נועם מור | 10.11.2024 | 14:04
עד כמה רחוק תלך חברת ביטוח על מנת לחמוק מתשלומים המגיעים למבוטח סיעודי? בתביעה שהוגשה בימים אלה נטען כי חברת ‘הראל’ שלחה בלש פרטי בעקבות חולה סיעודי במצב קשה, וזאת רק על מנת לשלול ממנו את התגמולים המגיעים לו, בניגוד גמור לקביעותיהם של מומחים רפואיים שבדקו אותו.
בתביעה, אותה הגיש עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד אלמוג-שפירא, נטען כי התובע, תושב אור עקיבא בן 71, סובל ממספר ליקויים רפואיים קשים שהובילו להתדרדרות משמעותית במצבו הבריאותי עד לכדי מצב סיעודי בלתי הפיך.
בין היתר נטען, כי התובע סובל, מאי ספיקת לב מתקדמת ומחלה לב איסכמית קשה בעטיין עבר ניתוח לב פתוח וצנתורים רבים, אי ספיקה נשימתית, פרפור עליות, סוכרת קשה עם נוירופתיה, רעד בידיים, מחלת כליות כרונית, יתר לחץ דם, גאוט, בעיות אורתופדיות קשות המלוות בהגבלה קשה בתנועה ובתפקוד, אנמיה, מחלת כלי דם היקפיים, הגדלה שפירה של בלוטת הערמונית, דליפת שתן, סחרחורות, חוסר יציבות ונפילות חוזרות, חולשה ועייפות, ירידה קוגניטיבית ומחלות כרוניות נוספות.
לדברי עוה”ד אלמוג וגולד, התובע סובל ממגבלה משמעותית בביצוע חמש פעולות יומיום חיוניות (ADL): הלבשה, רחצה, מעברים (משכיבה לעמידה ולהיפך), ניידות ושליטה על סוגרים – ולשם ביצוען הוא נזקק לסיוע הזולת.
לדבריהם, בהתאם לפוליסת ביטוח הסיעוד הקולקטיבית של קופת חולים ‘כללית’ שבה הוא מבוטח, במצב של אי-תפקוד משמעותי בלפחות שלוש פעולות יומיום חיוניות מתוך שש – הוא זכאי לתגמולי ביטוח בסכום של 5,500 שקלים בחודש (צמוד מדד), וכן לשחרור מתשלום דמי ביטוח חודשיים.
בחודש ספטמבר 2023, הכיר המוסד לביטוח לאומי במצבו הסיעודי של התובע, וקבע לו זכאות לקצבת שירותים מיוחדים בשיעור 112%, וזאת בשל הצורך הקבוע שלו, מעתה ולשארית חייו, בסיוע הזולת לביצוע פעולות היומיום. בעקבות זאת, פנו עורכי הדין אלמוג וגולד, בשמו של התובע, לחברת ‘הראל’, בבקשה להכיר בו כחולה סיעודי ולקבל את התגמולים המגיעים לו.
בחודש פברואר 2024 נשלחה אחות מוסמכת מטעם ‘הראל’ לביתו כדי לבצע לו הערכה תפקודית. בחוות דעתה קבעה האחות כי התובע זקוק לסיוע בביצוע פעולות ההלבשה, הרחצה והמעברים, ולכן הוא זכאי לתגמולי ביטוח מלאים.
למרות זאת, בחברת ‘הראל’ בחרו להתעלם מבקשתו ומזכאותו של התובע לקבלת תגמולים ע”פ הפוליסה, וזאת במשך למעלה משישה חודשים. ואז, כנטען, בחודש אוגוסט 2024, הודיעה חברת ‘הראל’ לתובע כי אינה מכירה בו כחולה סיעודי, בהתבסס על ממצאי חקירה פרטית אותה ביצעה, אשר לטענתה מצביעים על כך שהוא מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות בעצמו. ומכאן ברור, כי העיכוב במסירת עמדת חברת הביטוח לתביעה, בהמשך למעלה מחצי שנה, נעוץ בניסיונותיה להוציא חקירה אחר התובע והכל במטרה לדחות את תביעתו “בניגוד להוראות הדין ולחוזרי המפקח על הביטוח”, כך לפי עורכי הדין.
עוד הוסיפו עוה”ד אלמוג וגולד, וטענו כי “חברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב משווע כאשר הסתמכה על חקירה פרטית מגמתית, תוך התעלמות מחוות דעת מקצועית של אחות מוסמכת מטעמה, וכן מהכרה של המוסד לביטוח לאומי במצבו הסיעודי של התובע”. לדבריהם, השימוש בחוקר פרטי אמור להיות מוגבל למקרים של חשד להונאה מצד המבוטח, ובמקרה זה ברור לכל בר דעת, שאין כל בסיס לחשד שכזה.
עוד מוסיפים עורכי הדין כי “מדובר בהתנהלות מכוערת וצינית, שנועדה לחמוק מתשלום תגמולים למבוטח הנמצא בשפל חייו, ושאין בידיו את הכוחות להילחם לבדו על זכויותיו.”
בתביעה אותה הגישו עוה”ד אלמוג וגולד, מתבקש בית המשפט להורות לחברת ‘הראל’ לשלם לתובע תגמולי ביטוח בסכום של כ-90,234 שקלים עבור התקופה שמספטמבר 2023 ועד למועד הגשת התביעה, ולהמשיך לשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים גם בעתיד.
כמו כן, מתבקש בית המשפט להורות ל’הראל’ להשיב את כלל דמי הביטוח ששולמו בתקופה האמורה על ידי התובע.
בנוסף, מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מביהמ”ש לחייב את ‘הראל’ בריבית עונשית, בשיעור של פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, בהתאם לסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, תשמ”א-1981, וזאת בשל התנהלותה חסרת תום הלב של החברה, ועיכוב התשלום המגיע למבוטח ללא מתן סיבה מוצדקת.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
