אנשים רבים אינם מודעים לכך, אך מסתבר כי חברות הביטוח השונות לעיתים נוטות לדחות תביעות סיעוד מתוך סיבות שונות. בעוד שבד”כ לא חסרים נימוקים לכך שתביעת הסיעוד נדחית ע”י חברת הביטוח, חשוב לדעת שניתן ומומלץ להסתייע בעורך דין אשר עוסק בתביעות אלו. המשיכו לקרוא.
מה אפשר לעשות במקרים בהם חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד? לא נעים להגיד, אבל ישנה אמת כואבת מאחורי תביעות סיעוד, שלא תמיד מרבים לדבר עליה. הליך הגשת תביעת סיעוד כשמה כן היא, תביעה אשר מוגשת לביטוח הלאומי או לחברת הביטוח בגין דרישת טיפול סיעודי. בתוך כך, מימוש הזכויות מסייע לאנשים קשישים וסיעודיים לקבל את העזרה הנדרשת להם.
תהליך הגשת תביעת סיעוד
התהליך הבירוקרטי אותם הקשישים צריכים לעבור כדי להוכיח את זכאותם לטיפול סיעודי, עשוי להיות מורכב מנשוא, במיוחד עבור אנשים המתקשים בהתנהלותם הכללית. ישנם סוגי מבחנים אותם המבוטחים צריכים לעבור, כאשר סוגי המבחנים נקבעים בד”כ לפי מצבם הרפואי.
המבדקים הנפוצים בישראל הם מבדקי מיני מנטל ומבדקי ADL, כאשר מבדקים אלו למעשה בודקים את יכולת ההתנהלות של המבוטחים. במקרה שהמבוטחים נמצאים לא כשירים לבצע מספר פעולות מתוך הפעולות הנבדקות, המבוטחים אמורים להיות זכאיים לקבלת דמי סיעוד, זכאות לטיפולים שונים ועוד. בתוך כך, אלו הם השלבים להגשת תביעת סיעוד:
- טפסים: יש למלא טופס גמלת סיעוד ולשלוח אותו אונליין, אך אפשר גם דרך האגף לביטוח לאומי או ישירות לחברת הביטוח הפרטית.
- מסמכים: יש לצרף את המסמכים הנדרשים, לרבות תדפיסי מידע רפואי, כתב ויתור סודיות רפואית, סיכום אשפוז וכן אישורי הכנסות בהתאם לקריטריונים של חברת הביטוח.
על בסיס איזו טענה תביעת סיעוד נדחית?
יחד עם העובדה שמימוש התביעה הסיעודית מסייע לאנשים להשיג את התמיכה הנדרשת להם, מבחינה סטטיסטית, אחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחות ע”י חברת הביטוח. מדוע? הנה כמה מהטיעונים הנפוצים ע”י חברות הביטוח בגין דחיית תביעה סיעודית:
- מבחני סיעוד: מבחנים שונים כגון מבדקי ADL וכן מיני-מנטל, הינם מבדקים אשר בוחנים את כושר ההתנהלות הכללית של האדם המגיש את תביעת הסיעוד. כאשר חברת הביטוח מעוניינת לדחות תביעת סיעוד, היא עשויה להשליך את סיבת הדחייה על כך שהאדם המבוטח
- תיעוד רפואי: חברת הביטוח עשויה לטעון כי לא קיים תיעוד רפואי מספק של המבוטח, או לחילופין, שהתיעוד כולל מידע מיושן או חלקי.
- אותיות קטנות: לעיתים חלק מהפוליסות עשויות לכלול כל מיני הגבלות על כיסויים, על שירותים או טיפולים מסוימים שאינם מצוינים במפורש בפוליסה.
מה ניתן לעשות במקרה דחיית תביעת סיעוד
כאמור לעיל, למרבה הצער, חברות הביטוח גורסות כי תביעות סיעוד מורכבות יותר מאשר תביעות מסוגים אחרים, וכפועל יוצא מכך, תביעות אלו יכולות להיות קשות להוכחה. כפי שציינו, חברות הביטוח עשויות לדחות תביעות אלו ממספר סיבות, כאשר חברה למימוש זכויות סיעודיות יכולה לעזור במישורים הבאים:
- הבנת הסיבה לדחייה: איתור כשלים מדוע התביעה נדחתה וכיצד תוכלו לערער על ההחלטה של חברת הביטוח.
- ערעור תביעה סיעודית: הכנת תיק לקראת ערעור ובדיקה של כל ההיבטים של המקרה וכן יגיש ערעור בשמכם.
- בירוקרטיות: ארגון מסמכים ובדיקה שכל פרט ופרט יטופל ושכל המסמכים הרלוונטיים יוגשו כראוי לחברת הביטוח.
- מומחים רפואיים: סיוע בהשגת חוות דעת מומחים, אשר לעיתים נדרשות על מנת לנסות לסתור את דחיית חברת הביטוח.
לסיכומו של דבר, גם אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שלכם, אל תתייאשו. פנו לסיוע בשלב הראשון. מהנקודה הזאת, כבר יהיה לכם ברור יותר כיצד להמשיך הלאה בתהליך.
המאמר באדיבות מגן מומחים, למידע נוסף בנושא, הקליקו לדף הבית של מגן מומחים
